供需之争 博弈愈烈

来源:医药经济报  刘远芬  2007-11-20

　　围绕即将出台的医改方案，目前两派不同意见的争持已经进入白热化阶段，在医改方案呼之欲出之时，到底哪派能够“胜出”，已经到了屏息以待的地步。一是强调政府主导，一是主张通过医疗服务机构的市场化竞争，提高其运行效率并降低价格。 “医药分开”如果只是简单地要求医院不卖药，并不能斩断医疗机构和医药企业间的利益链，而如果分开后的窟窿全由政府财政补贴，依照目前的国力来看还比较困难。

　　“补供”还是“补需”？都补！

　　在今年5月的9套方案讨论会上，市场派与政府主导派之间的争议便已公开化。政府主导派认为，要让公立医院回归公益性质，要加大财政补贴力度，建立公立医院财政补偿机制，这即是补供。而市场派则认为，公立医院不应该再回到计划经济时代，应在产品的供给上鼓励市场化的竞争，促进效率，让价格回归理性。财政补贴的方向应是补给患者，即实施覆盖全民的基本医疗保障体系，提高患者的购买力。

　　“政府主导派主张直接补贴医疗服务的供方，但需方无法有效监督其运行效率，”北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩教授说，“市场主导派主张把钱交给老百姓，让其拥有和医院谈判、选择、监督的权力，并通过需方之手来补贴供方。”刘国恩认为，今年7月国务院“国发20号”文件提出，国家加大投入，建立全民医疗保障，是从补贴供方转到到补贴需方的历史性跨越，钱通过国民的手补需方，让百姓每个人选择，能促使医疗机构提供更优质更有效的服务。

　　“要先把产品的提供最大化，然后我们再来谈分配。”刘国恩说，“现在大医院患者人满为患，说明这个市场的供给是短缺的，一方面是供给短缺，另一方面是很多人的需求被抑制，这说明垄断的存在，也说明开放这个市场的重要性。”

　　刘国恩认为，提倡把财政补贴补给公立医院，只可能导致低效率和腐败。“补需方其实也是间接地补供方，补到患者手中，即赋权予老百姓，患者通过医保机构与医疗机构谈判，谁提供的产品好、价格低、服务好，就购买谁的，同时拥有监督权。这些费用最终还会流回到供方手中。”与此同时，通过补需方的形式也在一定程度上起到“管办分离”的作用，“现在的问题是，卫生部门并不愿意管办分离。”他说。

　　如果补需的措施落实，而供方的趋利性仍没有改变，垄断性质仍不打破，会否造成供方对需方的继续掠夺？“我们只是在补供还是补需的两个相等的前提下来讨论哪一个更优。”刘国恩说，“这要求医保机构加强控制和谈判力度，同时，可以在不同层级的医疗机构上进行倾斜，比如社区医疗机构报销比例和三级医院的报销比例就要拉开，到社区看病报销90％，到三甲看病只报销10％，将患者进行分流。”

　　刘国恩认为，医疗服务行业与其他服务有不同的地方，但有一点是一致的：都有供方和需方。既然双方的关系是供需关系，那么，就需要服从市场经济的规律，不应该以其他机构的意志为转移。医院一方，应该最大限度地“生产”，提供物美价廉的商品，有了商品才能考虑到有人消费得起。而政府的作用就是让更多的人消费得起。途径只有一个：医疗保险。钱给了医保，每个人都有了参与、购买的能力，患者与医院之间实现了看得见的交易。如果钱给了医院，患者看不到政府投入的钱。所以，政府直接或间接将钱补给需方（患者），补的途径和手段就是通过建立国民基本医疗保险来实现。

　　11月11日的“第四届中国医院发展论坛”上，主持人广东省卫生厅副厅长廖新波则表示，他最近参加了国家医改新方案初稿的讨论，医改原则其实就是胡锦涛总书记十七大报告中提出的“坚持政府主导和发挥市场机制相结合”，要尊重市场规律，不能走回计划经济的老路子，但政府要切实负起责任，充分发挥在规划、投入、建设和监督方面的作用。

　　“分开”怎么分？担忧！

　　廖新波透露，对于“医药分开”中央已经定调，总的原则是政府加大对医院的补贴，加强对药企的监管。但专家对这一原则具体施行的模式以及能实践的程度感到担忧。

　　“‘医药分开’的问题不是简单地不让医院卖药，其目的是切断医疗机构和医药企业之间经济利益的关系，完善医疗补偿制度。”

　　复旦大学卫生管理学院胡善联教授认为，近几年推广的“药房托管”、“药品零差价”并未真正改变看病难、看病贵的问题。目前的药房托管中，医院仍与剥离出去的药房留有千丝万缕的经济关联。而目前各地基本药物目录仅涵盖了医院用药数量的18%左右，这部分药物以“零差价”惠及面较窄。胡善联提出，未来医改方案应当维护医疗卫生事业的公益信仰，即坚持政府主导跟发挥市场制度相结合，充分发挥政府在规划投入、建设监管方面的作用。

　　江苏部分试点单位将药房开支托管给公司，该托管公司向医院交纳20%～30%的收入，这种做法依然戴着“以药养医”的帽子，没有脱离本质。而北京、上海等地区正在实施的社区药品零差价率做法，其真正的效果还有待观察，“按北京310个常用药品种，上海松江区338个品种实行零差价率的做法来看，由于这些品种在医院药品收入中只占15%~18%，而医院可报销的药物约2400种，这部分的让利只能算是很小的一部分，这对于降低患者药品支出费用的意义并不是很大。”

　　廖新波则认为，“医药分开”后可能出现三方面的新问题：首先是药品质量问题。过去药房属于医院，用药按规定程序进来，药品质量有保证，进货渠道清晰。广东中山三院去年就揭露了齐二药假药事件。如果这些药物来自社会药房，追查来源就如大海捞针。其次是“医药分开”的目的未必能真正实现。“医药分开”的目的不是要断医院的粮，主要是为了切断医－药经济链，但实际上，医－药之间的经济链早在药品进入医院前就已形成。即使药房不设在医院，医生仍可通过药方获得提成、回扣。最后是如何为患者提供方便，“医药分开”要方便患者买到放心药，不被不良药店欺骗。

　　参加本次论坛的一些医院院长表示，从他们的角度来说，并不愿意回到收支两条线的计划经济时代。另外，在那种状态下，公立医院对营利性医院并不构成竞争力，营利性医院更容易将公立医院的人才挖走，严重影响公立医院的生存。

　　也有人尖锐地提出，如果“医药分开”，中国小药厂泛滥，让老百姓自己去买药，用药的质量和安全谁来承担？一旦出了类似中山三院发生的假药事件，药是在外面买的，医院如何及时发现和报告药物不良反应？“医药分开”之后，所有的抗生素都能进到外面的药房，病人会滥用抗生素，等到情况严重到医院治疗时，耐药性已经很严重，这个由谁把关？

　　在多数人看来，“收支两条线”、政府主导这样的举措只适合于政府对基本医疗和公共卫生上的供给，而并不适合于有着多层次医疗需求的大医院。

　　谁出财政补贴？为难！

　　“‘医药分开’如果没有解决好医疗机构的补偿机制问题，对医疗服务行业将是摧毁性的打击！”刘国恩认为，没有了药品收入，那么医院的这一块支出地方财政就要包干，而地方财政没有这样的财力。“按照一个大型医院药品收入一年在10亿~15亿元的情况，要财政来补贴是很难的。”胡善联亦认为。

　　刘国恩认为，个别经济发达地区如北京，对试点的社区卫生服务中心实施收支两条线、财政补贴运作后，又出现了效率直线下降的新问题。据调查，财政补贴前，医生看病、开药积极性很高，平均每名医生一天看20名病人，但实施财政补贴后，由于干多干少一个样，医生一天只看两名病人，其余的能拖就拖，能赶就赶，又回到了吃“大锅饭”的年代。

　　胡善联表示，目前单靠国家财政补贴，根本无力补贴三级医疗机构的药品收入差价，应该考虑通过收取处方费来实现。根据测算，收取10元/张的处方费可以抵消全国医院15%的药品加成收入，把利润问题转化为医生的劳务价值。但由此可能产生医生多开处方等“上有政策、下有对策”的新问题，卫生行政部门可以继续出台“反对策”。

　　“药品收入取消后必然服务要提价，但医疗服务提价比如增加处方费，目前是需要举行听证的，要想提价比较难。”胡善联说。

　　“这是一个很长的过程，不要期望能一下子出现很大的改变。新医改经过了一年漫长的时间订方案，医改小组目前还在网上征求意见，说明设计本身非常复杂。”刘国恩表示，我们国家政策制定的过程越来越严肃，说明政治民主的进程已有了很大的改革。

　　廖新波则对最近东莞提出全市社区医院“吃皇粮”、药品零差价表示赞赏。他透露，国家医改新方案草稿提出，今后县级及县级以下的医疗机构将实施“收支两条线”，就是医院的所有收入上交财政专户，政府根据医院预算核拨资金。东莞的探索符合医改精神，走在了全省前面。珠三角地区经济发达，政府财力充裕，有条件的地区和城市应加大探索力度。

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