十七大定调 医改提速

来源:医药经济报  2007-11-20

　　十七大报告明确提出: “要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策。” 这一铿锵有力的声音为之前似乎还在摇摆之中的医改方案定下了大方向，短短两周内，三个云集国内重量级专家和院长的会议接连召开，一切都预示着医改方案的出台以十七大为基点，进入加速阶段。

　　南北片区医改座谈会：总体框架明晰化

　　■本报记者 刘景峰

　　经过一年多的酝酿之后，国家发改委牵头于10月17日至18日分别在南昌、天津召开了南北两大片区的“医改座谈会”，这次会议被业内人士称为“1017会议”。

　　低调的“1017会议”

　　由于医疗改革广为社会各界关注，因此，各省与医疗改革相关的各部门负责人均到场聆听最新的医疗方案讨论稿，并积极发言表态。据悉，此次会议上发给与会人员讨论的医改方案文本，是融合了9份专家意见稿的内容，形成的一套中国式的医疗改革新版本。

　　据安徽省卫生厅一位参会人员透露，不难看出，“1017会议”上已经透露出我国医改的原则性问题，这个原则性问题被业界归纳为“一个目标、两项制度、四大原则、八个方向。”“以后改革无论怎么纵深怎么细化，都要在这个框架内进行。”一位卫生局副局长向记者表达了自己的看法。

　　一个总体目标，是指到2020年建立一个覆盖中国城乡全体居民的基本医疗卫生服务制度；两项基本制度，即基本药物制度以及公立医院管理制度的设想。四大原则，指的是公共卫生、医疗保障、医院管理、基本医疗服务；八大方向，囊括了医疗管理、运营、投资、监管体系、科技人才、信息等方面。

　　有细心人发现，在八个方向的建设中，其中信息化首次出现在医改方案中，而其他几点都在以往或多或少提及过。北大方案的主要设计者北京大学教授李玲称，推进医疗服务管理的信息化平台建设，共享信息化管理系统，可实施对医院运营状况、医生医疗行为、财务流程、患者信息及群体疾病特征的实时监管。

　　通过现代信息技术和科学的机制设计，公立医院完全可以在公益性原则下高效运行。政府的责任不仅仅是投资，而且包括帮助公立医院重新构建公益性的管理机制。

　　北京大学的顾昕认为，所谓政府主导也就意味着政府加强投入，意味着政府将为老百姓参加医疗保险提供补贴，这才是中国政府推进全民医保的目的，也是医疗体系社会公益性的最大体现。

　　“这次会议开得谨慎而低调，很多内容还在讨论中，但是可以肯定，政府主导的新型医疗体制即将面世。”一位卫生部门官员如是说。正因为很多政策还在讨论中，因此，国家发改委副主任张茅和卫生部部长陈竺、副部长高强等高层领导也参加了这次会议，目的就是想听一听基层部门负责人的意见。

　　谨慎的期待

　　“在我看来，医改方案目前仍处于各方博弈阶段，年底之前能否看到医改方案征询意见稿，我们也只能表示谨慎期待。”一位药物流通领域人士表达了自己的看法。

　　其实在“1017会议”上，来自基层的意见很尖锐，有的甚至针锋相对。比如，对于此前社会热议的医院管理试点的管办分离模式，在此次会议上也有不同声音。有关人士称，对于私立医院可以实行管办分离，而公立医院实行管办分离存在一定难度，“应该是管办合一”。

　　对于此次融合各个专家版本的医改方案，各方总体评价较高。也有业内人士表示，具体操作细节还需要进一步考虑到各地具体情况，“毕竟中国这么大，不能搞一刀切”。

　　而在公立医院的市场化问题上，其实在今年5月市场主导派与政府主导派争论已经很激烈，市场派根本不赞成政府加大对医院的补贴力度，应在产品的供给上鼓励市场化的竞争，促进提高效率和让价格回归理性。财政补贴的方向应是补给患者，即实施覆盖全民的基本医疗保障体系，提高患者的购买力。

　　也有医保部门的官员对此表示，暂时医保机构与处于垄断地位的医疗机构相比，还是比较弱势，认为只有等到将来医保覆盖面扩大，医疗市场竞争充分的时候，医保机构才能加强谈判的话语权。

　　中国医院院长年会：公平保效率 效率促公平

　　■驻京记者 王丹

　　在近日召开“中国医院院长年会2007”论坛上，来自美国哈佛大学公共卫生学院中国卫生项目负责人刘远立教授先抛出一个问题：如何解决医疗卫生服务和医疗保障系统的公平性和效率，这可能是全世界都面临的难题。美国是世界上经济最发达的国家，美国人花了GDP的16%在医疗上，但仍然有4000万人没有任何保障，因此，有观点认为美国医疗卫生和保障的公平性和效率都没有解决。

　　辨证看待两者平衡

　　刘远立教授不这么认为。他提出，美国政府将最脆弱的两类人“保”起来了：一类是没有任何支付能力的穷人，一类是多病的老人，这两块的支出甚至超过国防支出，这就保证了最基本的公平性。在美国，4000万没有任何支付能力的人并不是没有任何保障，他们一旦生病需要医疗服务的时候，可以通过医疗欠费基金使他们也能够看上病。卫生支出占GDP的16%确实很高，但随着国民经济的发展和提高，人们对医疗需求也将不断上涨，卫生费用支出必然还会上涨，这是趋势。刘远立认为应辩证地看待公平和效率的问题。

　　刘远立认为新一轮的改革方案主要是强调效率和公平。保障性体制改革已经成为一个很明显的方向，这就是强调公平性、风险共担。因为一个保障体制建立以后，同时影响到需方也影响到供方，而考量公平性，不仅仅是从对需方即筹资对象的角度，应按能力付费，同时也要考虑供方的公平性，二者缺一不可。

　　中国的国情非常复杂，各地经济发展水平相差悬殊。刘远立认为从需方公平性的角度，应充分考虑各地的差异。对西部欠发达地区可以考虑借鉴英国模式，由政府筹资直接提供全民基本医疗，发达地区则可借鉴美国模式，社会保险和商业保险相结合，中等发达地区则考虑政府筹资逾社会保险相结合的模式。“表面看这样不平等，实际上是公平的”。

　　从供方公平性分析，刘远立认为如果不考虑供方的动力机制，就会影响医疗服务质量的保证和提高，从而影响需方的利益。供方的公平性可以从定价和支付两个方面实现。目前在我国还缺乏一个科学的医疗服务的定价体系，这个定价体系应考虑医疗风险等无形成本，而不仅仅是人力、设备、药品等有形的成本。刘远立认为目前测量保障制度需方公平性的技术已经有所发展，测量保障制度供方公平性的技术还是一个空白。

　　另一方面，衡量医疗保障制度是否成功标准之一，则要看效率是不是得到了提高？这包括内部效率和外部效率。一个保障制度要运作，需要花费管理成本，与筹资量之间的比例构成了衡量保障制度运作的内部效率。健康保障制度外部效率主要包括它的支付带来的外部保障行动的变化。

　　北京大学经济与人类发展研究中心高级研究员、第七套医改方案的提出者顾昕也认为医改的关键是走向全民医保，以实现分摊民众医疗费用的风险，促进社会公平。

　　公平不等于均等分配

　　卫生部医政司副司长张宗久指出，医疗服务的公平性不是均等地分配这些服务，而是在需要的时候可以恰当地获得。而没有效率的系统不可能做到公平。

　　在当前，如何促进效率的提高？引导病人根据自己的疾病情况，到合适的医院就医，是提高整个社会医疗服务体系效率的关键环节之一。

　　大医院的职能定位是承担疑难病症、科学研究、教育，但现在整个就诊流向是到三级医院，很多常见病、多发病都拥挤到三级医院就医。这些大医院的门诊量，三千乃至八千、一万，门诊楼像早市一样，病人来回穿梭，这使患者到大医院就诊非常困难。这样的情况从管理上说难以提高效率，但还有不少大医院的院长对此并没有清醒的认识，一味把高门诊量看作业绩。从提高整个医疗服务效率的角度，北京市卫生局常务副局长梁万年在讲话中提到，医院必须了解自己的服务对象，尤其是在众多的服务对象当中，要明确最主要的服务对象，尤其是大医院的。他指出，像一些感冒发烧等常见病，还有一些流行病、传染病，从医院的发展来说，一定意义上，这些病人对大医院来说不是“好病人”，浪费医疗资源，占据空间，恰恰使大医院的效率大幅度下降。梁万年提醒大医院的院长，一定要把主要力量集中在最需要看病的资源上，不应贪大。

　　另一方面，政府正在全力推进的全国社区卫生服务体系建设，其服务功能在进一步强化，所起到的作用正在进一步地显现。通过宣传引导、费用要求、保险制度，逐步把一些常见病、多发病、诊断明确的疾病留在社区；并通过公共卫生和健康教育，提高老百姓的健康知识，改变不健康的行为，使老百姓的健康问题大幅度下降。

　　中国医院发展论坛：效率问题最重要

　　■本报记者 戴丹

　　11月11日的“第四届中国医院发展论坛”上，中山大学岭南学院经济学系孙洛平教授的演讲开门见山道：“医疗体制改革要解决两大问题，一个是公平问题，一个是效率问题，我个人认为效率问题是最重要的问题。”孙洛平解释说，“如果医疗服务市场的效率不是很高，那么我们所说的公平，即使再公平也会造成资源的浪费。”

　　信息不对称导致高服务价格

　　孙洛平认为，医疗市场之所以存在高医疗服务价格，源于医疗市场信息不对称，医患之间对医疗服务价格信息不对等。

　　“医疗服务的价格和质量，事前不可知，事后不可比。患者想获得医院医疗服务的价格和信息只有两个途径。一是患者问医院，但没有意义，因为医院很少会告诉患者，或者医院告知患者后，患者也未必相信；二是患者向其他看过病的患者了解，但这个成本非常高。一个患者看过病之后，因为没有可比性，就不能获得信息。于是，在医疗服务市场上，一个医院在短时间内抬高医疗服务价格，不会因此失去客户，同样医院降低医疗服务价格，也不会失去客户。”

　　“医疗服务价格高的问题，不仅是我国目前面临的问题，也是一个世界性难题。”孙洛平认为，这个世界性难题的主要根源是医疗服务市场竞争机制是零。因为是人就会生病，生了病就不得不去看病。

　　“在医疗服务市场上，患者掌握的信息很少，所以他们的市场实力是高度不对等的，定价是医方说了算。从这一角度来说，在一个开放的医疗服务市场，一定有高价格。”

　　市场制衡与政府控制

　　那么有什么办法可以解决上述问题呢？孙洛平介绍说，目前世界上存在两种机制：一种是市场制衡机制，以美国模式最具代表性，即存在保险公司第三方机构，由保险公司的专家来评议医院提供医疗服务的质量与价格是否合理；另一种是政府控制机制，以英国模式最具代表性，政府有专门的监管机构，由机构中的专家学者对医疗服务价格进行评议。

　　“事实上，这两种机制的运行成本非常高。”孙洛平说。

　　“先看市场制衡机制的成本有哪些？医疗保险公司对医院的服务质量和价格进行监督检查需要成本，医疗保险公司还要防范投保者的道德风险，最后医疗保险公司要支付得起保险费用。值得注意的是，在美国，约50%人口的医疗保险由政府买单；所有保险公司的运营成本、利润，很大部分由政府买单，这都是社会医疗支出；因此美国社会医疗支出是全世界最高的。”

　　“再看政府控制机制。如果利用政府控制医疗服务市场的价格，专家对专家，市场对市场，政府的医疗实力非常强大，虽然能够把价格压下来，但也有权上涨。政府控制机制的管理成本很高，其中包括因为寻租腐败、官僚主义、特殊利益集团控制等所产生的成本。另外，政府控制医疗服务后，为每个人提供的医疗服务差不多，而这种医疗服务质量上的一致性其实难以满足医疗服务市场的多样化需求。对于存在多样化需求的人们来说，服务质量的一致性是否公平，对此我不敢多说。我要说的是，为什么英国每年有那么多富人去国外看病？”

　　构建信息平台

　　政府管制有成本，市场监控也有成本，那么是否有办法降低成本，达到市场服务的高效率呢？孙洛平认为完全有可能。“如果能够解决这个问题，中国的很多问题就好办了。”

　　“政府有没有可能提供一个医疗服务质量和价格的公共信息平台？患者去医院看一个病需要多少钱，都统计起来，看看多个医院的平均价格如何。虽然不能确认每一个患者看病到底要花多少钱，但也可以得到一个平均值或期望值。”

　　“采用市场竞争机制就可以打破医疗服务市场的局部垄断性。如此一来，任何医院都不可能追求短期利益。一个可能的结果是，全世界看起来最缺乏竞争性的医疗服务市场，只要能够提供医疗服务质量和价格信息，这个医疗服务市场就会比一般的竞争市场还要强。”

　　孙洛平最后表示，“我历来坚持差异化医疗服务。市场上给出一个机制让老百姓自由选择，这一点我们做得到。高端需求能促使国技术不落后，低端供给保证一般老百姓也能买得起医疗服务，这才是重要的。”

　　1994年

　　国务院在江苏镇江、江西九江启动城镇职工社会医疗保险制度的试点，由此揭开医改序幕。

　　1998年

　　国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。但政策的落实步履维艰。

　　2003年

　　SARS的袭击使人们意识到，中国医疗卫生体系和公共卫生体系存在重大缺陷，当年进行了第三次国家卫生服务调查，所得数据令人震惊。

　　2005年7月

　　国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告被披露，其中明确指出中国的医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”。

　　2006年9月

　　国务院成立10余个部委组成的医改协调小组。

　　2007年1月

　　由卫生部主导制订的医改新方案披露，强调政府主导。该方案引发激烈争议，随后，医改协调小组决定委托6家海内外研究机构独立制定方案。

　　2007年5月底

　　8个独立医改方案接受医改协调小组及国内外专家评议。与先前预测相左，大部分方案倾向于市场化。

　　2007年7月23日

　　国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，要求今年在79个城市试点，2010年覆盖全国。

　　2007年9月初

　　国家发改委宣布，最新医改方案已形成，并上报国务院，将对社会公布，征求全民意见。

　　2007年10月15日

　　中国共产党第十七次全国代表大会在北京开幕，胡锦涛同志在报告中指出: “要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策。”

　　2007年10月17日

　　国家发改委牵头分别在南昌、天津召开了南北两大片区的“医改座谈会”，国家发改委副主任张茅和卫生部部长陈竺参加此次会议，会上讨论的医改方案文本，是融合了九份专家意见稿的内容，形成的一套中国式的医疗改革新版本。

　　2007年10月18日

　　卫生部党组书记、副部长高强在十七大新闻中心举办的“民生与和谐社会”集体专题采访中表示,经过一年多的工作，现在已经制定出一个医药卫生体制改革的基本思路和总体框架。

　　2007年10月29日

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